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Personne ayant souscrit une garantie santé complémentaire et qui, de ce fait, bénéficie du remboursement des frais de santé sur la part mutuelle (selon les limites de la garantie choisie).
On parle d’adhésion à La Mutuelle des Etudiants lorsqu'il y a souscription à l’une des garanties santé LMDE.
Numéro d'adhérent numéro de 8 à 10 chiffres maximum (les zéros du début sont facultatifs) qui vous est adressé par la LMDE à la suite de votre affiliation et/ou adhésion.
Il figure sur :
l’attestation transmise par la LMDE avec votre carte Vitale,
votre carte d’adhérent mutualiste si vous avez souscrit une garantie Santé LMDE,
vos décomptes de remboursement papier.
Affilié(e)
Personne rattachée au Régime de Sécurité sociale et qui, par ce biais, bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé sur la part Sécurité sociale.
On parle d’affiliation à la Sécurité sociale LMDE lorsque vous choisissez le Centre 601 pour gérer vos frais de santé.
ALD
Affection de Longue Durée.
Il s'agit de maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles la Sécurité sociale assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, ...
Assureur complémentaire
Une mutuelle, une assurance privée, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles assurent le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital, etc).
Les mutuelles régies par le code de la mutualité, sont des organismes à but non lucratif, et, ne peuvent, à la différence des entreprises d’assurance régies par le code des assurances, « recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé » (article L.112-1 du code de la mutualité).
Attestation Vitale
Attestation papier qui reproduit par écrit les données contenues sur la puce de la carte Vitale (voir à la lettre C pour "carte Vitale").
Auxiliaires médicaux
Professionnels de santé dont l’action est complémentaire de celle des médecins.
Ayant droit
Personne qui peut bénéficier de prestations, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré (exemple : enfants, conjoints, ...)
La carte européenne d’assurance maladie atteste des droits à l’assurance maladie et peut permettre, lors d’un séjour temporaire en Europe, de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires sous réserve de respecter les formalités en vigueur dans le pays du séjour.
Elle remplace définitivement les formulaires E111, E110, E119, E128.
Elle est valable dans l’ensemble des Etats membres de l’UE / EGE (Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède) ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse.
C'est une carte individuelle et nominative. Elle est valable un an.
Attention, elle ne remplace pas la carte Vitale : vous ne pouvez pas l’utiliser en France ; ce n’est pas non plus un moyen de paiement.
Carte Vitale
La carte Vitale est votre carte d’assuré social.
Dite aussi "carte à puce", la carte Vitale est une carte à microprocesseur, de la taille d’une carte bancaire. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la "lire".
Elle est attribuée à toute personne de 16 ans et plus.
Ce n’est pas une carte de paiement et elle ne contient aucune information d’ordre médical. En savoir plus...
Cotisation à la Sécurité sociale étudiante
Somme forfaitaire réglée en même temps que les droits d’inscription dans l’université ou l’établissement d’enseignement supérieur et permettant de bénéficier de la protection sociale étudiante.
Montant de la cotisation pour l'année universitaire 2006-2007 : 189 euros (hors cas particuliers : étudiant boursier, étudiant salarié, …)
Couverture Maladie Universelle (CMU)
Dispositif permettant à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base.
Document qui reprend le détail des prestations remboursées et les montants correspondants (date, nature des soins, montant,...).
Il vous est adressé par courrier.
Dépassement d'honoraires
On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs de responsabilité fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale.
Ces dépassements, qui ne sont pas remboursés par la Sécu, peuvent être pris en charge sur la part mutuelle (selon la garantie santé souscrite).
Certains soins nécessitent l'accord préalable de prise en charge de votre centre de Sécurité sociale, appelée entente préalable.
L'entente préalable est obligatoire notamment pour certains produits et prestations inscrits sur la "liste des produits et prestations" remboursables ou LPP (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants...).
Elle est établie par le praticien avant l'exécution des actes.
Etudiant salarié
Vous êtes considéré comme « étudiant salarié » si votre activité salariée est continue et régulière tout au long de l’année universitaire (du 01.10 au 30.09 de l’année suivante) et si vous travaillez au moins 60 heures / mois ou 120h par trimestre.
Dans ce cas, vous dépendez du régime général de sécurité sociale (régime des salariés) ; vous êtes dispensé de l'affiliation et du paiement de la cotisation à la sécurité sociale étudiante.
Exonération du ticket modérateur
L'exonération du ticket modérateur consiste en une prise en charge pouvant aller à 100%, dans la limite du tarif remboursé par la sécurité sociale.
Dans certains cas, la participation de l’assuré peut être nulle.
Cette exonération est liée :
soit à la nature de la maladie (assuré atteint d'une maladie inscrite sur la liste des affections de longue durée ou nécessitant un traitement particulièrement coûteux),
soit à la nature de certains actes (grands appareillages, produits d'origine humaine, etc.),
soit à la situation de l'assuré (par exemple, un assuré titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente d'accident de travail, correspondant à une incapacité de deux tiers),
Feuille de Soins Electronique.
Il s'agit des informations "télétransmises" (flux informatique), grâce à votre carte Vitale, par le professionnel de santé à votre centre de Sécurité sociale.
Feuille de soins (ou feuille de maladie)
La feuille de soins est un document "papier" normalisé rempli et délivré par le professionnel de santé.
Pour percevoir le remboursement de vos frais de santé, elle doit être adressée au centre de Sécurité sociale dont vous dépendez.
Forfait journalier hospitalier
C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.
Certains patients en sont dispensés (exemple : les femmes au cours des derniers mois de leur grossesse et après l'accouchement).
Toutes les garanties Santé LMDE prennent en charge le Forfait Journalier Hospitalier sans limitation de durée.
Forclusion
Délai légal au-delà duquel un dossier de remboursement n'est plus pris en charge. Pour la Sécu : 2 ans à compter du 1er jour du trimestre civil qui suit la date des soins.
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale pour le remboursement des frais médicaux.
On parle aussi de : garantie mutualiste, garantie complémentaire santé, complémentaire santé. En savoir plus...
Générique (ou médicament générique)
Les « génériques » sont des médicaments ; ils comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.
Voir également la définition "Médicament générique"
Opération administrative valant reconnaissance de la qualité d'assuré social par l'attribution d'un numéro de sécurité sociale.
Voir également la définition "N° de Sécurité sociale"
La LPP établit la liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance Maladie (matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques, matériels de maintien à domicile et d'aide à la vie, orthèses et prothèses externes, dispositifs médicaux implantables, véhicules pour handicapés physiques,...), leurs références ainsi que les tarifs de responsabilité servant de base au remboursement.
Si votre état de santé le nécessite, votre médecin traitant peut vous conseiller d’aller consulter un autre médecin, le médecin correspondant, soit pour un suivi régulier, soit pour un avis ponctuel.
Le plus souvent, ce médecin correspondant est un médecin spécialiste : cardiologue, dermatologue, …
Il travaille en concertation avec le médecin traitant. En savoir plus...
Médecin traitant
Le médecin traitant est le médecin que vous choisissez pour vous soigner au quotidien et vous orienter vers les spécialistes dont vous avez besoin. Il assure votre suivi médical et la coordination de vos soins. En savoir plus...
Médicament générique (ou spécialité générique)
Médicament qui a la même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique que la forme de référence. Un médicament générique contient donc la même molécule, est administré de la même façon, a les mêmes effets que le médicament original.
NGAP et CCAM Nomenclature Générale des Actes Professionnels
et Classification Commune des Actes Médicaux
Les actes pouvant être effectués par les praticiens (médecins, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux et sages-femmes) sont répertoriés dans la NGAP et la CCAM.
Ces 2 référentiels ont pour but d’établir une hiérarchie des actes et de faire connaître aux Caisses de Sécurité sociale la valeur de l’acte médical accompli, sans le désigner nommément (chaque acte est codé), ce qui permet le respect du secret professionnel.
Numéro d'adhérent
Numéro de 8 à 10 chiffres maximum (les zéros du début sont facultatifs) qui vous est adressé par la LMDE à la suite de votre affiliation et/ou adhésion.
Il figure sur :
l’attestation transmise par la LMDE avec votre carte Vitale,
votre carte d’adhérent mutualiste si vous avez souscrit une garantie Santé LMDE,
vos décomptes de remboursement papier.
Numéro de Sécurité sociale
Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d'identification attribué à un assuré lors de l'opération administrative "Immatriculation" ; il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé.
Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et du lieu de naissance.
On parle aussi de : n° d'assuré social, n° d'immatriculation, n° INSEE ou NIR.
Dans le cadre du parcours de soins coordonné, c’est le médecin traitant qui coordonne les soins et adresse le patient à un médecin correspondant si nécessaire.
Participation forfaitaire de 1 €
Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est déduite du montant des remboursements de soins ; cette participation concerne les actes réalisés par un médecin : consultation chez un généraliste ou spécialiste, examen de radiologie, analyses de biologie médicale. En savoir plus
Prestations en nature
Remboursement des frais médicaux et paramédicaux exposés par l'assuré pour lui-même et ses ayants droit.
Professionnel de santé (PS)
On appelle professionnel de santé : les médecins libéraux ou hospitaliers, les chirurgiens-dentistes, les sages femmes, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les biologistes, les pharmaciens d’officine, ...
Professionnel de santé libéral
C’est le professionnel de santé qui n’est pas salarié. Il perçoit des honoraires et exerce pour son propre compte en cabinet "de ville" ou en établissement privé ou public (par opposition au personnel hospitalier).
Professionnel de Santé de secteur 1 et 2
Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en secteurs :
En secteur 1, le médecin pratique les honoraires fixés dans la convention, base du remboursement pour l'Assurance Maladie. Il n'est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière de son patient (« DE » pour dépassement exceptionnel) ou lorsque son patient est hors du parcours de soins (dépassement autorisé).
En secteur 2, le médecin pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarif conventionnel. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie qui se base sur le tarif conventionnel.
Document papier indiquant l'identité du titulaire d'un compte et ses coordonnées bancaires.
Il permet de communiquer ses références bancaires afin de recevoir des virements et /ou de régler par prélèvement.
Pour des remboursements plus rapides, adressez-nous un Relevé d’Identité Bancaire lors de votre 1ère demande de remboursement.
Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur I, sont "conventionnés" : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d'une convention avec la Sécurité sociale.
Voir également la définition "Professionnel de santé de secteur 1 et 2 "
Secteur II
Les médecins qui exercent en secteur II fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont "conventionnés, honoraires libres". La sécurité sociale rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur I.
Voir également la définition "Professionnel de santé de secteur 1 et 2 "
Tarifs qui servent de base de remboursement. Selon les cas, ils sont fixés par des textes réglementaires ou par convention.
Tarifs de convention
Des accords ont été signés entre les représentants des Caisses de Sécurité sociale et ceux des professions médicales concernées. Les membres des professions médicales adhérant à ces accords sont tenus d'en respecter les termes (tarifs fixés notamment). Toutefois, certains médecins conventionnés sont autorisés à dépasser ces tarifs.
Tarif d´autorité
Tarif de remboursement appliqué par la Sécurité sociale vis-à-vis des praticiens ou des établissements privés non conventionnés. Ces tarifs sont inférieurs aux tarifs de convention.
Ticket modérateur
Il s'agit de la part des frais qui reste à votre charge (ou de celle de votre mutuelle ou de votre assurance complémentaire), après remboursement de la sécurité sociale.
Tiers payant
Système permettant à un assuré de ne pas faire l'avance de tout ou partie des frais, la sécurité sociale et/ou la mutuelle réglant directement le professionnel de santé. Ces systèmes reposent sur des conventions conclues entre les professions de santé, la sécurité sociale et les mutuelles. En savoir plus...
Dite aussi "carte à puce", la carte Vitale est une carte à microprocesseur, de la taille d’une carte bancaire. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la "lire".
Elle est attribuée à toute personne de 16 ans et plus.
Ce n’est pas une carte de paiement et elle ne contient aucune information d’ordre médical.
